המפקח פרסם טיוטת חוזר להסדרת ביטוח תרופותחוזר ביטוח 2005-123 המפקח על הביטוח פרסם טיוטת חוזר הקובעת הגדרות מחייבות למבטחים בפוליסות התרופותלהלן טיוטת החוזר:1. כללי ביטוח תרופות נועד לסייע לאדם במימון תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות שנקבע בהתאם
להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד ? 1994 . התוכניות הקיימות לביטוח תרופות מגדירות
באופן שונה את מקרה הביטוח ; כך למשל, חלק מהתכניות מחריגות תרופה שיש לה תרופה חלופית
בסל שירותי הבריאות , דבר אשר מפחית באופן משמעותי את הכיסוי הביטוחי. בחלק מהתוכניות
נקבע כי על התרופה להיות מאושרת רק על ידי הרשויות המוסמכות בישראל ולהיכלל ברשימת
התרופות המאושרות, בעוד שפוליסות אחרות נותנות כיסוי ביטוחי גם עבור תרופות המאושרות על ידי
הרשויות המוסמכות בארה"ב (ה ? FDA ?) או באיחוד האירופי (ה ? EMEA) .
בתהליך הרכישה של פוליסות לביטוח תרופות אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות
השונות. כתוצאה מכך, המבוטח אינו מודע להבדלים הנובעים מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.
לפיכך, לאחר קבלת יעוץ רפואי מקצועי ובדיקה של רשימת המדינות המאושרות לתרופות רשומות
במשרד הבריאות, להלן הוראות בדבר הכיסוי הביטוח והגדרת מקרה הביטוח בתכניות לביטוח תרופות 2. הגדרות
תרופה ? חומר כימי או ביולוגי, שנועד לשם אבחון, טיפול או מניעה של מצב רפואי כלשהו, לרבות
בשל מחלה או תאונה. טיפול תרופתי ? נטילת תרופה על פי הוראת רופא, בצורה חד-פעמית או מתמשכת. 3. הוראות בדבר הגדרת הכיסוי הביטוחי על תכניות לביטוח תרופות יחולו ההוראות הבאות:
א. מבטח יכסה בתכנית לביטוח תרופות כל תרופה שאינה רשומה בסל שירותי הבריאות, ואשר
אושרה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי, בקנדה, באוסטרליה או
ביפן. מבטח לא יחריג כיסוי לתרופה או לטיפול תרופתי שיש להם תרופה חלופית או טיפול תרופתי
חלופי בסל שירותי הבריאות. ב. מבטח יכסה בתכנית לביטוח תרופות כל תרופה הרשומה בסל שירותי הבריאות שאינה מוגדרת על
פי ההתוויה הרפואית שבסל התרופות כמיועדת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח הדורש טיפול
בתרופה זו. לעניין זה, תרופה אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית שבסל התרופות כאמור
לא תיחשב כתרופה נסיונית. מבטח רשאי להגביל את הכיסוי הביטוחי לפי סעיף זה , לתרופה שאושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, על ידי הרשויות המוסמכות בישראל, בארה"ב ,
באיחוד האירופי, בקנדה, באוסטרליה או ביפן. ג. תקופת הביטוח בביטוח פרט תהיה לכל החיים. 4. שימוש בהגדרות בחוזה לביטוח תרופות
בתכנית לביטוח תרופות ישמשו ההגדרות וההוראות שבסעיפים 2 ו ? 3 לעיל, אלא אם נקבעו
בתכנית הביטוח הגדרות והוראות רחבות יותר לטובת המבוטח. 5. הוראות יישום א. מבטח יגיש לאישור המפקח על הביטוח עד יום 1 בינואר 2006 את התיקונים הנדרשים בתכניות
הביטוח, בהתאם להוראות החוזר בצירוף ההצהרה הבאה : " אני החתום מטה מצהיר בזאת כי
ההגדרות וההוראות בתכנית הביטוח תואמות את ההגדרות וההוראות שנקבעו בחוזר ביטוח ___ "
הצהרה זו תיחתם על ידי היועץ המשפטי או מנהל האגף בתחום אצל המבטח. ב. מבטח רשאי לשנות הגדרה או הוראה המפורטות בסעיפים 2 ו ? 3 לעיל, בכפוף לשני התנאים
הבאים:
1) השינוי הוא לטובת המבוטח; 2) בביטוח פרט ? אם ניתן אישור מראש של המפקח על הביטוח לשינוי האמור.
בתכנית הנמכרת לקבוצת מבוטחים ? אם בנוסח התכנית תיכלל הפסקה הבאה: " ההגדרות
וההוראות נוסחו באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות וההוראות המפורטות בחוזר ביטוח
_______ "ביטוח תרופות" . 6. תחולה
הוראות חוזר זה יחולו על חברות הביטוח.7. תחילה
הוראות חוזר זה יחולו על תכניות לביטוח תרופות שיימכרו או יחודשו החל מיום 1 במרס 2006 .
ידין ענתבי
המפקח על הביטוח
סוכנות הביטוח פועלת מזה 40 שנה ומתמחה בכל סוגי הביטוחים.
http://www.mbins.co.il ברוכשטיין ביטוחים ופיננסים
